Quando foi a última vez que você ficou em silêncio na consulta?

Eu queria que você fizesse um exercício rápido antes de continuar lendo. Tente lembrar do seu último atendimento com um paciente novo, aquela primeira conversa antes de você partir para a avaliação no equipo. Quanto tempo você acha que o paciente falou sem você interromper? Trinta segundos? Um minuto? Mais?

Agora se esforça um pouco mais e tenta lembrar quando foi a última vez que você ficou em silêncio durante uma consulta, de propósito, esperando o paciente terminar de falar mesmo quando a pausa esticou e ficou desconfortável?

A maioria de nós não consegue lembrar, e muitas vezes somos tentados a já interromper para explicar algo, já tentando adivinhar um desfecho. E essa dificuldade de apenas ouvir ativamente é o assunto desse texto.

O que as pesquisas mostram

Em 1984, dois médicos americanos resolveram fazer uma coisa simples. Gravaram setenta e quatro consultas de medicina interna e mediram quanto tempo o paciente conseguia falar, sem ser cortado, depois que o médico perguntava o motivo da visita¹. Não estavam interessados em opinião, queriam medir o tempo.

O que encontraram foi desconfortável. Em apenas 23% das consultas o paciente conseguiu terminar de falar antes do médico cortar. Em 69%, o médico interrompeu antes do paciente acabar. Em 8%, o médico nem chegou a perguntar o que tinha levado o paciente até ali.

Quinze anos depois, um grupo diferente repetiu o estudo². Mais consultas, metodologia melhor, médicos de família experientes. A esperança era que algo tivesse mudado, mas não mudou. O tempo médio entre o paciente começar a falar e o médico interromper foi de vinte e três segundos. E aqui vem o detalhe que mais me incomodou quando li: nos casos em que o médico segurou o impulso e deixou o paciente acabar, o paciente levou em média apenas seis segundos a mais do que aqueles que foram interrompidos. Você consegue esperar 6 segundos sem interromper?

Quer dizer, na grande maioria dos casos, o médico interrompe achando que está economizando tempo, e o tempo “economizado” é uma fração trivial. Seis segundos isso é menos tempo do que tu levou para ler esse parágrafo.

Por que a gente interrompe

Eu não sou inocente nesse problema. Já fiz isso muito, e às vezes ainda faço sem perceber. Depois quero que tu tente, e vai notar que 6 segundos pode ser muito tempo. A pesquisa não está descrevendo um defeito moral, está descrevendo um padrão que a gente aprende ao longo da formação e que vira automático.

Existem três razões principais que me ajudam a entender por que isso acontece.

A primeira é a pressa. Você tem trinta minutos para atender, vinte minutos para o exame clínico, dez minutos para a conversa, e o paciente começa a contar sobre um problema na boca enquanto lembra que o médico que ele consultou ano passado alterou algum medicamento, e já relaciona com uma sensibilidade que apareceu. Alguma coisa em você acende um alerta: “isso vai durar muito, preciso ser mais assertivo em relação ao que realmente quero saber”. Aí você corta com uma pergunta fechada, “dói quando você morde?”, e o paciente responde sim ou não, e a sensação é de que a consulta avançou. Avançou para o seu cronograma. Recuou para o entendimento do que está acontecendo.

A segunda é que você já fechou o diagnóstico antes da hora. Você ouve as duas primeiras frases do paciente, identifica o padrão clínico (“ah, isso é gengivite”, “ah, isso é bruxismo”), e seu cérebro já decidiu. A partir daí, você está só esperando o paciente terminar para confirmar o que você já tinha pensado. Mas a queixa real, aquela que vai definir se o tratamento vai ser aceito ou não, raramente vem nas duas primeiras frases. Vem depois. E você não está mais escutando, está só esperando (quando aguenta e não interrompe).

A terceira razão é uma que eu demorei a perceber em mim mesmo: o desconforto com o silêncio. Quando o paciente faz uma pausa, mesmo que seja breve, o silêncio cria uma tensão que o profissional sente como sua para resolver. A gente preenche, com pergunta, com confirmação, com “entendi, então…”. E na maioria das vezes o paciente não tinha terminado, só estava organizando o pensamento. A pausa não era um fim, era um respiro. A gente interrompe o respiro.

O que se perde nesses segundos

A primeira coisa que se perde é o que o paciente realmente foi fazer ali. A pesquisa mostra um padrão consistente: pacientes raramente começam pela queixa principal. Eles começam por algo mais leve, mais socialmente aceitável, e só vão chegando no que importa quando sentem que o profissional está disposto a ouvir.

Pensa em um paciente que vem fazer uma limpeza de rotina. Ele entra, conversa sobre o dia, comenta sobre o tempo, fala da viagem que está planejando. Na quarta ou quinta frase, ele menciona, quase de passagem, que tem sentido um desconforto ao mastigar do lado direito faz uns meses. Se o dentista tiver cortado nas três primeiras frases para “voltar ao assunto”, essa quinta frase nunca vem. E pode ser que ela tivesse a única razão pela qual o paciente marcou consulta de verdade.

A segunda coisa que se perde é a confiança. O paciente percebe quando está sendo cortado, mesmo que não fale isso. Ele sai com a sensação de que não foi escutado, e essa sensação fica em tudo o que vem depois. O plano de tratamento parece desenhado sem considerar quem ele é. As orientações soam frias, prontas. A próxima consulta vira “tenho que ir”, não “quero ir”.

A terceira coisa que se perde, e essa eu acho a mais grave, é a sua própria capacidade de aprender com cada paciente. Cada consulta é com uma pessoa diferente, uma história diferente, um jeito diferente de viver o mesmo problema clínico. Quando você corta sistematicamente, você reduz todo mundo a categorias que você já conhece. Vira atendimento em série. E o profissional que atende em série, ao longo dos anos acaba perdendo a capacidade de surpreender e ser surpreendido. E acaba por atrofiar o “feeling”, como falei no texto anterior.

A prática dos quarenta segundos

Existe uma coisa simples que eu venho fazendo na clínica, e que sugiro como experimento. Na próxima consulta de paciente novo, depois que você fizer a primeira pergunta (alguma versão de “o que te trouxe aqui hoje?”), conta mentalmente até quarenta antes de fazer qualquer outra pergunta. Quarenta segundos. Parece pouco. Não é pouco.

Você vai perceber duas coisas. A primeira é que a vontade de interromper aparece lá pelos quinze segundos, e ela é forte. Você vai querer fazer uma pergunta, vai querer confirmar uma hipótese, vai querer “ajudar” o paciente a organizar a história, resista e segura o ímpeto. A segunda coisa que você vai perceber é que o paciente, depois de uns vinte segundos, começa a falar coisas que nunca tinha falado em outras consultas. Detalhes que pareciam irrelevantes para ele e que para você podem ser clinicamente cruciais.

Existe uma técnica complementar, que ajuda quando você não tem certeza se o paciente terminou. Em vez de seguir para a próxima pergunta, você pergunta se há mais alguma coisa que ele queira tratar. E aqui tem um detalhe importante, descoberto em um estudo curioso³: a forma da pergunta muda completamente o resultado. Quando o médico pergunta “tem mais alguma coisa?”, a pergunta soa formal, e o paciente costuma responder que não, mesmo quando tinha. Quando o médico pergunta “tem alguma outra coisa que você queria me contar?”, o resultado muda drasticamente. Essa segunda formulação eliminou 78% das preocupações que ficariam sem ser ditas. A diferença está no que cada pergunta pressupõe. A primeira é uma pergunta aberta que parece esperar “não” como resposta. A segunda pressupõe que existe algo mais, e dá ao paciente permissão para trazer isso, é aquela pergunta que mostra que você realmente tá afim de ouvir seu paciente.

O custo de fazer isso

Vou ser honesto sobre a parte difícil dessa prática. Os primeiros pacientes em que você incorpora isso vão te assustar. Você vai descobrir que pacientes que você “conhecia” há anos tinham queixas que nunca tinham chegado a vir à tona. Vai sentir que estava perdendo coisas que pareciam óbvias depois que escutou de verdade. Vai querer mudar a forma como conduz a primeira consulta de quase todo paciente que já passou por você.

Isso é desconfortável. Mas também é uma das partes mais transformadora da prática clínica que eu encontrei nos últimos anos. Não é técnica nova, não é equipamento caro, não é curso no curso no hotmart. É segurar o impulso de interromper por trinta ou quarenta segundos no começo da consulta. O custo é zero. O ganho é desproporcional.

E talvez o ganho mais importante seja o que acontece em você, não no paciente. Quando você se acostuma a ficar em silêncio, escutando de verdade, você começa a perceber o quanto da consulta antes era enchimento de linguiça. O quanto você falava por hábito, por insegurança, por treinamento. O silêncio na consulta, quando bem usado, não é vazio. É espaço.

E é nesse espaço que a consulta de verdade acontece.

Notas e referências

Beckman, H. B.; Frankel, R. M. The effect of physician behavior on the collection of data. Annals of Internal Medicine, 101(5), 692-696 (1984). DOI. Estudo original que estabeleceu o padrão de interrupção precoce do paciente na consulta médica.
Marvel, M. K.; Epstein, R. M.; Flowers, K.; Beckman, H. B. Soliciting the patient’s agenda: have we improved?. JAMA, 281(3), 283-287 (1999). DOI. Repetição do estudo de 1984 com 264 consultas, encontrou tempo médio de 23,1 segundos até a primeira interrupção pelo médico.
Heritage, J.; Robinson, J. D.; Elliott, M. N.; Beckett, M.; Wilkes, M. Reducing patients’ unmet concerns in primary care: the difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22(10), 1429-1433 (2007). DOI. Estudo experimental com 224 pacientes que demonstrou que substituir “anything else” por “something else” na pergunta de fechamento eliminou 78% das preocupações não atendidas.
Dyche, L.; Swiderski, D. The effect of physician solicitation approaches on ability to identify patient concerns. Journal of General Internal Medicine, 20(3), 267-270 (2005). DOI. Estudo posterior que confirmou os achados de Beckman-Frankel e mostrou que quando o médico nem chega a perguntar o motivo da visita, a compreensão sobre o que o paciente trazia cai em 24%.

Eu não vou esconder que esse texto também foi um dos motivos pelos quais construí o Nexo. A gente está sempre correndo na clínica, sempre com a sensação de que precisa cortar caminho na conversa para dar conta do dia. Quando construí o Nexo, pensei: e se uma parte do trabalho de explicar o tratamento saísse de dentro da consulta? Aí sobraria mais tempo para escutar de verdade, sem o relógio na cabeça. É essa a ideia. Conheça aqui.

Os temas tratados neste blog estão aprofundados no ebook O Dentista que Comunica, disponível aqui.